Procedimentos Cirúrgicos – Orçamento Particular

Médicos: para solicitar um orçamento particular para cirurgias e procedimentos, preencha o formulário abaixo, com todos os campos obrigatórios(*).
Para agendamento de cirurgias entre em contato com o Núcleo do Paciente Cirúrgico, pelo tel. 11 3549-1000.

Agendamento Cirúrgico Online – acesse aqui;
Central de Relacionamento: 11 3549-1000;
Reserva de agenda cirúrgica: preencher e enviar o formulário (acesse aqui) para agendamento@haoc.com.br.

Dados do Paciente

Nome*

Data de Nascimento*

CPF*

Unidade*
ParaísoVergueiroCampo Belo

Dados do Médico

Nome*

Conselho*

Nº do conselho*

Secretária

Telefone celular*

E-mail*

Dados do Procedimento

Nome*

Código AMB/TUSS*

Data provável

Tipo de acomodação*
DayApto.

Quantidade de Diárias ou Horas*

Quantidade de diárias UTI*

Quantidade de horas da sala cirúrgica*

Utilização de vídeo*
SimNão

Utilização de Fisioterapia? Quantidade de sessões?

Respiratória

Motora

Neurológica

Utilização de material especial*
SimNão

Caso seja utilizado material especial, favor preencher o campo abaixo.*

Fornecedor	Descrição	Quantidade

Favor informar a necessidade da realização de exames de CDI - Centro de Diagnósticos por Imagem

Caso o procedimento seja associado a outros cobertos por convênio, descreva, abaixo, o procedimento principal:

Procedimento	Convênio

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