Brasil pós-COVID terá “legião de pacientes que perderão produtividade e qualidade de vida”

Jornal GGN – A pandemia de coronavírus deixará sequelas nos pacientes graves e provocará mudanças no sistema de saúde brasileiro. De um lado, os sobreviventes perderão “produtividade, independência e qualidade de vida” em decorrência das lesões provocadas pela ação do vírus e pelos procedimentos invasivos inerentes à internação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

De outro, haverá demanda maior por atendimento em alta complexidade, o que produzirá impacto sobretudo no SUS.

Em entrevista exclusiva ao GGN, o pneumologista Gustavo Faibischew Prado, do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, detalhou as sequelas deixadas pela covid-19 no pulmão de pacientes que tiveram alta hospitalar. Segundo ele, “muitos levarão bastante tempo para recuperarem-se das repercussões catastróficas das manifestações graves da COVID-19”.

As estimativas são de que “ao menos um quarto dos pacientes que sobrevivem a uma internação em UTI” ficam com sequelas graves, sendo que “há descrições de que [a sequela] ocorra, em algum grau, em até 75% dos pacientes.”

“Fica de certa forma a percepção de que a pandemia da COVID-19 põe-nos em face da perspectiva de uma nova pandemia, de proporções ainda não estimadas, mas que concorrerão, com a doença em si e com todos os demais agravos de saúde, que disputam as limitações de estrutura e acesso do nosso sistema de saúde”, afirmou.

P: Quais são as principais sequelas que o coronavírus pode deixar em pacientes recuperados de casos leves?

R: A maior parte dos pacientes recuperados de casos leves não carregará sequelas, senão eventualmente a persistência de um estado de fadiga por algumas poucas semanas.

P: Ainda é cedo para saber se as sequelas da covid-19 serão permanentes?

R: De fato ainda é cedo para falarmos seguramente de sequelas permanentes, mas há uma questão que merece ser tocada no contexto da COVID-19 grave: precisamos ceder à tentação de uma abordagem simplista e dicotômica, em que (muito possivelmente influenciados pela apresentação dos dados em estatísticas oficiais) veríamos os pacientes que contraíram a COVID como óbitos ou curados.

Aqueles pacientes com manifestações graves, em especial os que necessitam de suporte em unidades de terapia intensiva (UTI) muitas vezes experimentam permanências prolongadas, de semanas, ao longo das quais, não apenas as repercussões diretas da infecção pelo coronavírus se manifestam, como não raro também uma série de outras intercorrências típicas de doentes críticos, sobretudo infecções.

Historicamente temos a definição de uma síndrome pós-UTI (Post Intensive Care Syndrome, PICS), que consiste de uma constelação de comprometimentos funções orgânicas em graus diversos, como fadiga intensa e persistente, intolerância aos esforços, fraqueza muscular, dor crônica, alterações sensitivas e motoras advindas de distúrbios de condução dos nervos (neuropatias), alterações cognitivas, déficits de memória, distúrbios do sono, ansiedade,
depressão, entre outras.

As doenças que levam o paciente à UTI, as complicações que se sobrepõem a elas, imobilidade, sedação e ventilação mecânica invasiva prolongada são algumas das situações de contexto.

Fatores de risco individuais, como idade, infecção, duração da internação na UTI, duração da sedação, tempo de ventilação mecânica, descontroles glicêmicos, são algumas das condições predisponentes nos pacientes.

Estimativas internacionais são de que ao menos um quarto dos pacientes que sobrevivem a uma internação em UTI permanecem com essa condição, mas há descrições de que ocorra, em algum grau, em até 75% dos pacientes.

Disso tudo, fica de certa forma a percepção de que a pandemia da COVID-19 põe-nos em face da perspectiva de uma nova pandemia, de proporções ainda não estimadas, mas que concorrerão, com a doença em si e com todos os demais agravos de saúde, que disputam as limitações de estrutura e acesso do nosso sistema de saúde.

P: Quais as sequelas em pacientes críticos e que tipo de tratamento ou acompanhamento elas demandam?

Estamos falando sobre pacientes que vão à UTI por insuficiência respiratória aguda, e não raramente apresentam disfunções hepáticas, renais, cardíacas e circulatórias diretamente provocadas pela infecção viral e potencializadas pela resposta inflamatória sistêmica tão exacerbada no curso desta doença (a tão falada “tempestade de citocinas”, as moléculas mediadoras da inflamação produzidas por células do nosso sistema imunológico), temos infelizmente um contexto extremamente facilitador ao desenvolvimento de sequelas nos pacientes que sobrevivem.

Mesmo se olharmos para cada sistema, os processos de instalação da doença envolvem vários caminhos. Apenas para exemplificar, os pulmões são alvo de uma intensa inflamação nos alvéolos (espaços aéreos microscópicos em que ocorre a troca de gases), inflamação e fibrose no interstício (espaço entre os alvéolos e os vasos sanguíneos microscópicos da circulação pulmonar – os capilares), e agressão direta da parede destes capilares, tromboses (formação e impactação de coágulos) e microtromboses destes pequenos vasos.

O que já sabemos sobre as sequelas, guardadas as limitações de que o exíguo tempo de seguimento não nos autorizaria ainda a falar sobre serem ou não permanentes, é que muitos dos pacientes permanecem por períodos prolongados com limitações para a prática de atividades diárias, seja por fadiga, perda de força muscular, falta de ar, entre outras repercussões; que exames de função pulmonar apontam para redução da difusão (que implica em diminuição da capacidade de oxigenação do sangue), redução dos volumes pulmonares (provavelmente pela fibrose, que se desenvolve no processo de reparo dos tecidos) e outros testes mostram diminuição da condução nervosa e força muscular, entre outros. Sim, há também a anosmia (a tão falada perda do olfato), que ocorre por ação direta da infecção pelo SARS-Cov-2 nos bulbos olfatórios (estruturas do sistema nervoso responsáveis pelo nosso sentido do olfato). Felizmente, na imensa maioria dos casos, esta perturbação do sentido do olfato resolve-se em algumas semanas.

Muitos pacientes levarão bastante tempo para recuperarem-se das repercussões por vezes catastróficas das manifestações graves da COVID-19, e por isso, um sinal de alerta deve nos provocar agora a uma discussão necessária: precisamos amparar estes pacientes após a alta hospitalar para intensa e ativamente investirmos em suas reabilitações. Pois, sim, é muito provável que tenhamos uma legião de pacientes que perderão produtividade, independência e qualidade de vida após a alta.

P: Há casos de pacientes que estiveram em estado muito grave e passaram por transplante de pulmão. A imprensa registrou isso nos EUA, na Itália, na Áustria e China de fevereiro para cá. De maneira geral, o que levaria um paciente a essa circunstância, ou seja, quando seria necessário um transplante de pulmão para um paciente que sobreviveu à covid-19?

R: No contexto das sequelas graves da Covid-19, a mais dramática é a insuficiência respiratória crônica, que consiste da incapacidade permanente de manutenção adequada das funções do sistema respiratório (oxigenação do sangue e eliminação do gás carbônico). Quando da gravidade, refratariedade (ausência de resposta aos tratamentos), progressão e prognóstico (especialmente uma alta probabilidade de óbito num horizonte temporal de 2-3 anos), pacientes que não se mantém minimamente confortáveis e ativos com estratégias mais conservadoras de tratamento (medicamentos, suplementação de oxigênio, fisioterapia) e sobretudo os mais jovens, podemos considerar, qual em outras doenças pulmonares avançadas, o transplante pulmonar.

Os riscos de infecção são altos nesta população, pois o tratamento pós-transplante consiste na supressão medicamentosa do sistema imunológico para prevenir a rejeição.Sim, há relatos internacionais de transplante, mas é cedo para sabermos como estes pacientes evoluirão. No Brasil ainda não temos, até o presente, a realização de transplante pulmonar em pacientes pós-COVID-19.

Data: 29/06/2020
Fonte: GGN/SÃO PAULO